(AGENPARL) – lun 25 settembre 2023 Al Comune di Trieste
Dipartimento Servizi e Politiche Sociali
Segnalazione per contributo CAREGIVER
OGGETTO: Segnalazione ai fini dell’ottenimento del contributo destinato al ruolo di cura e assistenza del
caregiver familiare.
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a il__________________ a _________________________________ prov________________
residente a*______________________________________________________________________
in via_____________________________________________ CAP__________________________
codice fiscale_____________________________________________________________________
documento di identità nr___________________________
rilasciato da_______________________________________________il______________________
cittadinanza _____________________________________________________________________
telefono________________________________________________________________________
email__________________________________________________________________________
PEC___________________________________________________________________________
* (il richiedente deve avere la residenza nella regione Friuli Venezia Giulia)
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, recante il Testo Unico delle Disposizioni
Legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa
DICHIARA sotto la propria responsabilità
? di essere in possesso della certificazione ISEE (riferita al proprio nucleo familiare) prot. n.
______________________________rilasciata in data__________________ di importo pari
ad euro _________________________ (l’indicatore ISEE deve essere inferiore ad euro 30.000,00);
? di essere caregiver familiare, come definito ai sensi dell’art. 1 comma 255 della legge n. 205/2017, in
quanto è: (barrare l’opzione cui ci si riferisce)
? coniuge o una delle parti dell’unione civile o convivente di fatto (specificare)
________________________________________________________________________
? familiare o affine entro il secondo grado (specificare)
________________________________________________________________________
? familiare entro il terzo grado, nei soli casi indicati dall’art. 33 comma 3 della legge 104/1992
(cioè nei casi di: genitori o coniuge della persona con handicap in situazioni di gravità che abbiano
compiuto
sessantacinque anni di età oppure siano anche essi affetti da patologie invalidanti o siano
deceduti o mancanti)
(specificare)
________________________________________________________________________
? che il soggetto cui viene fornita assistenza è così identificato:
Sig./Sig.ra
______________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________ il _ _/_ _/_ _ _ _
residente a_____________________________________________________________________
in via____________________________________________________ CAP__________________
(il soggetto assistito deve avere la residenza nel comune di Trieste e fa fede l’iscrizione dell’anagrafe della
popolazione residente)
? che il soggetto cui viene fornita assistenza è: (barrare una delle tre opzioni)
? riconosciuto invalido in quanto bisognosi di assistenza globale e continua di lunga durata ai sensi
dell’articolo 3, comma 3, della legge 104/1992. (allega documentazione)
? titolare di indennità di accompagnamento ai sensi della legge 18/1980 (allega documentazione)
? non autosufficiente e in grado di prendersi cura di sé a causa di malattia, infermità o disabilità
(acconsente alla somministrazione di scheda valutazione della non autosufficienza, della persona assistita, al
momento della valutazione del personale socio-sanitario)
? che il soggetto cui viene fornita assistenza (barrare una delle tre opzioni):
? non beneficia di altro contributo a sostegno della domiciliarità (es. FAP, Fondo Gravissimi, Fondo
? beneficia di altro contributo a sostegno della domiciliarità (es. FAP, Fondo Gravissimi, Fondo SLA)
specificare quale
________________________________________________________________________
? è in lista d’attesa per l’ottenimento di un contributo di sostegno alla domiciliarità (es. FAP, Fondo
Gravissimi, Fondo SLA) specificare quale
________________________________________________________________________
? che il soggetto cui viene fornita assistenza appartiene a una delle categorie prioritarie, come
sotto specificate (barrare la casella corrispondente alla situazione della persona assistita):
? condizione di disabilità gravissima, così come definita dall’art. 3 del D.M. 26 settembre
2016 (riparto FNA 2016) tenendo anche conto dei fenomeni di insorgenza anticipata delle
condizioni: persone beneficiarie dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge 11
febbraio 1980, n. 18, o comunque definite non autosufficienti ai sensi dell’allegato 3 del
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri n. 159 del 2013, e per le quali sia verificata
almeno una delle seguenti condizioni (barrare quella corrispondente):
persone in condizione di coma, Stato Vegetativo (SV) oppure di Stato di Minima Coscienza
(SMC) e con punteggio nella scala Glasgow Coma Scale (GCS)=4;
persone con lesioni spinali fra C0/C5, di qualsiasi natura, con livello della lesione, identificata
dal livello sulla scala ASIA Impairment Scale (AIS) di grado A o B. Nel caso di lesioni con
esiti asimmetrici ambedue le lateralità devono essere valutate con lesione di grado A o B;
persone con gravissima compromissione motoria da patologia neurologica o muscolare con
bilancio muscolare complessivo ? 1 ai 4 arti alla scala Medical Research Council (MRC), o
con punteggio alla Expanded Disability Status Scale (EDSS) ? 9, o in stadio 5 di Hoehn e
Yahr mod;
persone con deprivazione sensoriale complessa intesa come compresenza di minorazione
visiva totale o con residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell’occhio
migliore, anche con eventuale correzione o con residuo perimetrico binoculare inferiore al
10 per cento e ipoacusia, a prescindere dall’epoca di insorgenza, pari o superiore a 90
decibel HTL di media fra le frequenze 500, 1000, 2000 hertz nell’orecchio migliore;
persone con gravissima disabilità comportamentale dello spettro autistico ascritta al livello
3 della classificazione del DSM-5;
persone con diagnosi di Ritardo Mentale Grave o Profondo secondo classificazione DSM-5,
con QI