Adriana Balduzzi, Direttore S.C. Pediatria, Fondazione IRCCS San Gerardo, Monza e Professore di Pediatria, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università Milano-Bicocca

Quali sono le peculiarità delle diverse forme di tumore del sangue in età pediatrica? Quali sono le differenze nel percorso di gestione e trattamento delle malattie oncoematologiche nei pazienti pediatrici e nei pazienti adulti? 

Le leucemie rappresentano il 33%, quindi il più frequente, tra i tumori in età 0-14 anni, mentre i linfomi, cumulativamente, ne rappresentano il 16%. Successivamente, tra i 15 e i 19 anni di età, il tumore più frequente diventa il linfoma. In particolare, la leucemia linfoblastica acuta, che abbreviamo in LLA, rappresenta il 90% delle leucemie pediatriche: ha un picco di incidenza tra i 2 e i 5 anni e si presenta con circa 40 nuove diagnosi all’anno per milione di soggetti <18 anni. In Italia parliamo di circa 350 nuove diagnosi all’anno in bambini e adolescenti.

La distribuzione dei fattori di rischio per LLA è più favorevole in pediatria, rispetto all’età adulta, principalmente per due motivi: un numero maggiore di forme con immunofenotipo di linea B, che rappresenta la tipologia a prognosi migliore, e un numero minore di mutazioni clonali, come il cosiddetto cromosoma Philadelphia, che identificano un profilo di rischio sfavorevole, ma che oggi dispongono anche di una terapia selettiva. Le attuali strategie di trattamento consentono la remissione a lungo termine che si avvicina al 90%.

La frequenza di leucemia mieloide acuta è pari al 10% mentre la leucemia mieloide cronica riguarda l’1% delle leucemie pediatriche. Generalmente i protocolli pediatrici sono più aggressivi, rispetto a quelli degli adulti, perché la tolleranza all’intensità del trattamento è migliore nei bambini.

Negli ultimi due decenni, i medici hanno trasferito anche in ambito pediatrico il concetto della dose intensity, in particolare per certi farmaci, come l’asparaginasi, con miglioramento dei risultati.

Nei protocolli attuali si punta a utilizzare le dosi minime ritenute efficaci, cosicché ogni paziente riceva la dose ritenuta ottimale per il suo profilo di rischio, in base alle proprie caratteristiche del paziente, le caratteristiche d’esordio e le variabili di risposta. La mancata risposta alle tempistiche prefissate rispetto all’inizio del trattamento identifica i pazienti come ad alto rischio ed induce una intensificazione del trattamento. Il riscontro di parametri di risposta particolarmente sfavorevoli rende il paziente candidabile al trapianto in prima remissione. Con i protocolli attuali circa il 6% dei pazienti ha indicazione al trapianto in prima remissione.

Quali ulteriori prospettive si stanno aprendo per il trattamento delle forme pediatriche di tumore?

Negli ultimi 20 anni la medicina di precisione ha reso disponibili strumenti formidabili, potenti e selettivi, sia anticorpi monoclonali che cellule ingegnerizzate, che consentono di trattare forme di leucemia refrattaria che altrimenti non avrebbero avuto concrete opzioni terapeutiche. In particolare, le cellule T, prelevate dal paziente e manipolate alla cell factory, per essere ingegnerizzate e trasformate in cellule CAR-T (chimeric antigen receptor T-cells), che possono associare la precisione del linfocita B nel riconoscere il target, cioè la cellula leucemica, e la potenza del linfocita T nel distruggerlo. È cruciale l’esperienza dei medici che curano il paziente, poiché il trattamento può evocare tossicità immunologiche peculiari, quali la sindrome, o tempesta, da citochine, che mima il quadro della sepsi, e il quadro di ICANS, caratterizzato da tossicità neurologica, prevalentemente reversibile. In virtù degli attuali prodotti, solo alcuni dei pazienti trattati potranno godere di una remissione duratura unicamente per le cellule CAR-T, standing alone, che, però, possono fungere da strumento che consente di raggiungere una profonda remissione completa, anche molecolare, per garantire al trapianto migliori probabilità di successo, come bridge to transplant, per poi tradursi in guarigione.