(AGENPARL) – mer 10 aprile 2024 ALL’UFFICIO ELETTORALE
COMUNE DI SENIGALLIA
PIAZZA ROMA N. 8
ISTANZA NOMINA PRESIDENTE DI SEGGIO PER LE
ELEZIONI EUROPEE DELL’8 E 9 GIUGNO 2024
E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il/la sottoscritto/a
______________________________________________________________________
(cognome)
nato/a a
____________________________________________
(luogo)
residente a
SENIGALLIA
(nome)
( ____ ) il ________________________
(prov.)
(data)
( AN ) in via ___________________________________________n._________
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
Tel._________________________ e-mail ______________________________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito/a ai sensi del Codice Penale secondo quanto
prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E’ informato/a ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi
degli articoli 13 e 14 Regolamento Europeo 2016/679 in materia di protezione di dati.
D I C H I A R A
Di essere iscritto/a all’Albo delle persone idonee all’ufficio di Presidente di seggio elettorale,
depositato presso la Corte d’Appello di Ancona;
Di non essere incorso in provvedimenti di cancellazione dal relativo albo o in segnalazioni di
disfunzioni nello svolgimento delle operazioni elettorali presso i seggi;
Dichiara inoltre:
di aver svolto funzioni di Presidente di seggio
di aver svolto funzioni di Segretario e/o Scrutatore di seggio
di non avere mai svolto funzioni di Presidente, Scrutatore o Segretario di seggio.
Possono essere barrate più caselle
___________________, __________________
luogo
IL/LA DICHIARANTE
_________________________________
spazio riservato all’addetto a ricevere la dichiarazione
timbro e indicazione Ente ricevente
La dichiarazione su estesa è stata resa in mia presenza.
Li, _____________________
L’ADDETTO
La presente dichiarazione, oltre che sottoscritta in presenza dell’addetto, può essere trasmessa a
mezzo PEC o, con documento allegato, per posta, e-mail, oppure consegnata tramite incaricato entro
VENERDI’ 3 MAGGIO 2024