(AGENPARL) - Roma, 29 Febbraio 2024

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Justin Feldman e Mary Bassett descrivono come la diminuita volontà politica di utilizzare i poteri del governo per la fornitura di servizi abbia ostacolato la risposta degli Stati Uniti alla pandemia di Covid-19 e cosa deve cambiare

La risposta degli Stati Uniti alla pandemia di Covid-19 ha fallito nel suo compito centrale di proteggere la vita. Quando la dichiarazione di emergenza sanitaria pubblica del governo si è conclusa l’11 maggio 2023, più di 1,1 milioni di persone negli Stati Uniti erano morte, il tasso di mortalità per covid-19 era più alto che in nazioni ricche comparabili, 1 e permanevano enormi disuguaglianze razziali ed etniche nella mortalità. 2 Negli ambienti della sanità pubblica, il cronico sottofinanziamento delle agenzie sanitarie pubbliche viene spesso utilizzato per spiegare le carenze della risposta statunitense alla pandemia da covid-19. 3 Se solo i dipartimenti sanitari avessero avuto budget più grandi, sostengono queste argomentazioni, il governo avrebbe potuto ampliare gli sforzi per prevenire la trasmissione della SARS-CoV-2, promuovere la vaccinazione e fornire cure tempestive alle persone vulnerabili dal punto di vista medico.

Le preoccupazioni di bilancio sono giustificate. Solo l’1% della spesa sanitaria totale del Paese è destinata ad attività sanitarie pubbliche. 4 La spesa sanitaria pubblica statale è rimasta stabile nel decennio successivo alla recessione del 2008-2009 5 nonostante le crescenti esigenze, tra cui l’aumento della mortalità materna 6 e un’aspettativa di vita stagnante o in calo. 7 Tuttavia, le sfide che i governi devono affrontare per la sanità pubblica vanno oltre i vincoli di bilancio. Sebbene la riduzione dei bilanci dei dipartimenti sanitari sia dannosa, è un sintomo del problema più fondamentale del disinvestimento politico dalle capacità statali e dai progetti di trasformazione sociale diretti dallo stato.

La pandemia ha rivelato che la politica federale statunitense può sostenere elevati livelli di spesa in risposta a una grave crisi. Il CARES Act, un disegno di legge di risposta alla pandemia da 2,2 trilioni di dollari approvato dal Congresso degli Stati Uniti nel marzo del 2020, è stato il disegno di legge di spesa più grande nella storia del paese, e l’American Rescue Plan Act (ARPA), approvato dal Congresso nel marzo 2021, ha fornito 350 miliardi di dollari in sostegno fiscale ai governi statali, locali e tribali. Sfortunatamente, la spesa senza precedenti non è stata accompagnata da sforzi paralleli per affrontare le carenze fondamentali nella capacità del governo: personale, competenze, esperienza e strutture.

Riflettendo sulle tendenze globali dell’ultimo mezzo secolo, gli analisti politici definiscono il ruolo ridotto del governo nella pianificazione e nella fornitura di servizi come “lo svuotamento dello Stato”. 8 La risposta alla pandemia ha rotto con i precedenti impegni di austerità fiscale, ma questo cambiamento non è stato accompagnato da un’espansione proporzionale delle funzioni di pianificazione, coordinamento e fornitura di servizi da parte del governo. Di conseguenza, lo Stato è rimasto vuoto, anche se per alcuni anni è stato disponibile un livello di finanziamento molto più elevato. In questo articolo, parte di una serie del BMJ sulle lezioni del covid-19 per gli Stati Uniti ( https://bmj.com/collections/us-covid-series ), consideriamo come il razzismo e altri fattori abbiano contribuito allo sviluppo e al mantenimento di lo stato vuoto e identificare opportunità di cambiamento che potrebbero migliorare le risposte ad altre crisi sanitarie pubbliche.

Contesto storico

Rispetto agli standard internazionali, storicamente gli Stati Uniti hanno assunto bassi livelli di intervento pubblico nella fornitura di servizi, che includono in particolare la mancanza di un sistema sanitario nazionale. Ciononostante, sono stati in corso numerosi sforzi politici, soprattutto a partire dagli anni ’90, per privatizzare ulteriormente i servizi pubblici. Esistono esempi nel campo dell’istruzione (ad esempio, il finanziamento governativo di scuole private attraverso sistemi charter e voucher), 9 nell’assicurazione sanitaria (ad esempio, nell’erogazione di Medicaid e Medicare attraverso società private), 10 e persino nei servizi di emergenza (ad esempio, la proprietà privata di vigili del fuoco locali e servizi paramedici). 11 Questa “privatizzazione di tutto” mina generalmente la qualità dei servizi. 12

La tendenza alla privatizzazione, tuttavia, è solo un aspetto dello svuotamento dello Stato. Un secondo è l’erosione del ruolo dello Stato nella ridistribuzione economica, che ha comportato un sostanziale calo della percentuale delle tasse totali pagate dallo 0,01% delle famiglie più ricche tra il 1950 e il 2018.13 Un terzo aspetto è l’abbandono politico dello Stato come uno strumento di grande trasformazione sociale volto a correggere le ingiustizie e migliorare la vita. Il New Deal (1933-38) creò infrastrutture normative federali e di welfare sociale, mentre la Great Society (1964-68) ampliò la tutela dei diritti civili e l’assistenza sanitaria, cercando allo stesso tempo di eliminare la povertà. Tuttavia, dagli anni ’70 non è stata perseguita alcuna iniziativa di simile ambizione e, nel suo discorso sullo stato dell’Unione del 1996, il presidente Bill Clinton ha potuto dichiarare con sicurezza che “l’era del grande governo è finita”. Un ruolo circoscritto per il governo è diventato un punto di vista sempre più dominante all’interno di entrambi i principali partiti politici, nonché di vari think tank, associazioni di settore e donatori politici. 14

Il capitalismo razziale – lo spiegamento strategico del razzismo da parte delle élite governative con l’intento di riprodurre i privilegi di classe – ha guidato queste tendenze storiche in tre modi principali. In primo luogo, il razzismo è servito come strumento importante per minare il sostegno politico alle iniziative governative redistributive e trasformative. Un esempio sono gli attacchi ai programmi di welfare sociale negli anni ’70 e ’80, durante i quali i politici facevano appello al risentimento dei bianchi evocando immagini implicitamente nere di “giovani dollari” e “regine del welfare” che erano destinatari immeritevoli di aiuti governativi. 15 In secondo luogo, quando la capacità statale è rimasta, i politici l’hanno esercitata in modi sempre più punitivi nel tentativo di placare risentimenti e paure nei confronti dei neri. Si va dall’imposizione di requisiti onerosi per ricevere aiuti governativi all’espansione su larga scala della carcerazione tra gli anni ’80 e gli anni 2000. 16

Infine, lo svuotamento dello Stato ha esacerbato le disuguaglianze razziali negli Stati Uniti in molti ambiti della vita, tra cui reddito, salute, assistenza sanitaria e occupazione. I neri negli Stati Uniti, che storicamente sono stati sovrarappresentati come lavoratori del settore pubblico e come consumatori di servizi pubblici come Medicaid, hanno sopportato un peso sproporzionato di questi cambiamenti. Ad esempio, il passaggio ai programmi Medicaid gestiti privatamente nello stato americano del Texas all’inizio del secolo ha comportato un aumento sostanziale della mortalità infantile nera e dei tassi di natalità pretermine, peggiorando la disuguaglianza razziale in questi risultati. 17

Risposta pandemica vuota

La risposta degli Stati Uniti alla pandemia di Covid-19 riflette queste caratteristiche chiave dello Stato vuoto. Il ruolo circoscritto dello Stato è evidente nel fallimento del governo federale nel tentativo di creare un piano nazionale globale per gli interventi non farmaceutici. La privatizzazione è stato un altro tema emerso in tutta la risposta, inclusa una forte dipendenza dal settore privato per funzioni che vanno dallo sviluppo di politiche pubbliche alla distribuzione dei vaccini. Inoltre, risorse statali limitate sono state utilizzate per fini punitivi, con i governi statali e locali che hanno speso molte volte più finanziamenti federali ARPA per polizia, carceri e tribunali che per il sistema sanitario pubblico. 18

Il fatto che ai governi statali e locali sia stata concessa ampia libertà su come spendere miliardi di dollari in finanziamenti pandemici riflette la natura frammentata della risposta federale alla pandemia. I governi statali e locali non erano tenuti a perseguire particolari strategie di sanità pubblica per ricevere finanziamenti e, sebbene alcuni aiuti fossero specificamente destinati a scopi di sanità pubblica, la maggior parte non lo era. 19 Questo approccio metteva i funzionari sanitari federali in una posizione debole: spesso venivano lasciati a fare affidamento sulla diplomazia, piuttosto che sulla legge, per incoraggiare l’azione. Altri interventi federali, come l’emanazione di norme sulla salute sul lavoro per controllare la trasmissione della SARS-CoV-2 e la creazione di una forza federale di risposta sanitaria pubblica composta da 100.000 lavoratori, sono apparsi in un piano della Casa Bianca che l’amministrazione di Joe Biden ha pubblicato il suo primo giorno in carica nel 2021. 20 Tuttavia , poche di queste misure furono perseguite e alcune furono bloccate dai tribunali.

Sebbene i leader e gli scienziati della sanità pubblica possano avere una capacità limitata di intervenire nelle principali deliberazioni del Congresso, consideriamo due ambiti – l’uso di società di consulenza gestionale e il modello guidato dai ricercatori della politica di ricerca sanitaria statunitense – come aree strategiche che sono relativamente più suscettibili al nostro intervento. come decisori che possono effettuare direttamente il cambiamento all’interno del settore pubblico, cittadini che possono usare la nostra voce per influenzare le scelte politiche e leader che possono stabilire norme per il nostro campo.

Utilizzo di consulenti di direzione

Un esempio chiave dello stato svuotato durante la risposta alla pandemia negli Stati Uniti è stato l’utilizzo da parte del governo di società di consulenza gestionale. La consulenza gestionale è un settore che mira a identificare le sfide operative, consigliare soluzioni e guidare l’implementazione di nuovi programmi. I critici hanno sostenuto che impiegare società di consulenza del settore pubblico come McKinsey and Company, Boston Consulting Group o Deloitte mina la capacità dello Stato. 21 Secondo un conteggio, almeno 25 stati hanno pagato società di consulenza aziendale per sostenere la loro risposta alla pandemia, così come molte agenzie federali e governi locali statunitensi. 22 Un fattore che probabilmente ha reso l’appalto di queste aziende un’opzione allettante a livello locale è stata l’inadeguatezza delle linee guida federali, che affondavano le loro radici nell’incapacità dell’amministrazione Trump di fornire leadership nella risposta alla pandemia. 23 Il vuoto di leadership si è rivelato redditizio, con le società di consulenza che guadagnavano collettivamente centinaia di milioni di dollari. 24 I loro ruoli spaziavano dal coordinamento dei programmi di distribuzione dei vaccini al tracciamento dei contatti, allo sviluppo di piani di riapertura post-lockdown e alla proposta di ristrutturazione organizzativa dei dipartimenti sanitari.

La mancanza di trasparenza rende difficile determinare l’esatto ruolo dei consulenti gestionali nella risposta statunitense alla pandemia, per non parlare della loro performance. Alcuni contratti vietavano la condivisione dei dettagli del lavoro svolto, 25 e le aziende erano spesso isolate dalle leggi sui registri pubblici applicabili a un dipartimento sanitario. Il numero limitato di articoli investigativi sul ruolo di queste aziende nella risposta alla pandemia negli Stati Uniti si è concentrato sulla mancanza di esperienza dei consulenti in materia di sanità pubblica, 22 su interventi poco chiari o inefficaci, 24 o sul loro utilizzo in modi che aggiravano l’autorità dei dipartimenti sanitari. 26

Al di fuori della pandemia, i misfatti delle società di consulenza a volte hanno impiegato anni per venire alla luce. In particolare, McKinsey ha fornito consulenza a diversi produttori di farmaci, tra cui Purdue Pharma, sulla “sovralimentazione” delle vendite di oppioidi in un contesto di crescente epidemia di oppioidi, fornendo allo stesso tempo consulenza alle autorità di regolamentazione della Food and Drug Administration. 27 Questo lavoro è iniziato nel 2004 ma è stato scoperto dai giornalisti solo nel 2019. Considerando la precaria situazione economica dell’industria del giornalismo statunitense, le numerose barriere all’accesso alle informazioni e il calo di interesse dei media per il covid-19, 28 il ruolo di queste aziende nel È improbabile che la risposta alla pandemia affronti il ​​livello di controllo che è giustificato.

Sebbene i dipartimenti sanitari non abbiano certamente un track record perfetto, offrono numerosi vantaggi che i consulenti gestionali non offrono: competenza ed esperienza nella risposta alla sanità pubblica, meccanismi legali per la responsabilità e la trasparenza e una forza lavoro motivata dai principi della salute pubblica, che ha anche un insieme codificato di etica professionale. 29 Negli ultimi anni molti dipartimenti sanitari negli Stati Uniti hanno dato priorità alle iniziative per l’equità razziale nella salute. 30 Ma è difficile immaginare un’azienda come McKinsey, che nel 2018 ha proposto riduzioni delle forniture alimentari e mediche ai migranti detenuti nell’ambito di un contratto da 20 milioni di dollari con l’Immigration and Customs Enforcement statunitense, 31 contribuendo in modo sostanziale agli sforzi per la giustizia razziale. I leader sanitari possono usare i loro poteri decisionali all’interno del governo e la loro voce come cittadini per spingere contro la spesa pubblica sui contratti con società di consulenza gestionale, sostenendo invece che tali fondi vengano utilizzati per espandere le competenze interne.

Ricerca sulla sanità pubblica: finanziata pubblicamente, perseguita privatamente

Gli Stati Uniti hanno un sistema di ricerca sanitaria che è in gran parte finanziato con fondi pubblici ma diretto privatamente da scienziati di università (prevalentemente private). Oltre l’80% del bilancio annuale del National Institutes of Health (NIH) degli Stati Uniti finanzia questi scienziati attraverso sovvenzioni. 32 Sebbene i funzionari pubblici dell’NIH stabiliscano ampie priorità tematiche, gli scienziati perseguono questioni di ricerca specifiche che sono modellate dai loro interessi, giudizio e ambizione individuali. Inoltre, la competenza valutata può diventare auto-gratificante e una strategia di innovazione minore sul lavoro precedente ha maggiori probabilità di massimizzare i finanziamenti. 33 Le basi di questo sistema furono gettate dopo la seconda guerra mondiale. Rappresentava il trionfo di un modello di scienziato come qualcuno che lavorava su “argomenti di propria scelta dettati dalla curiosità per l’esplorazione dell’ignoto”. 34 Questo modello ha avuto successo rispetto alle visioni che concettualizzavano la scienza come un’impresa collettiva condotta principalmente in strutture gestite dal governo dove i bisogni sociali avevano maggiori probabilità di essere presi in considerazione nell’identificazione di questioni di ricerca di importanza pubblica. 34

Quando si è verificata la pandemia di Covid-19, questo sistema non era adatto a soddisfare i bisogni pubblici. Non ha risposto rapidamente né ha dato priorità alle domande di ricerca rilevanti per le deliberazioni politiche ad alto rischio. Nel 2020, solo il 2% dei finanziamenti esterni degli NIH è andato alla ricerca sul covid-19 e solo una manciata di queste sovvenzioni erano legate alla trasmissione di malattie o ad interventi non farmaceutici. 35 Inoltre, la politica di ricerca statunitense, al tempo della pandemia, aveva prodotto generazioni di scienziati della sanità pubblica con poca esperienza nella pratica della sanità pubblica. Sebbene esistano notevoli eccezioni nell’impegno accademico nei confronti dei dipartimenti sanitari, poco è cambiato da quando un rapporto dell’Institute of Medicine del 1988 identificò come un problema la separazione tra sanità pubblica accademica e agenzie governative. 37 Questa divisione del lavoro da lungo tempo radicata tra ricerca e pratica, risultato del modello dominante del “singolo scienziato come innovatore”, non è stata favorevole a mobilitare efficacemente le migliaia di ricercatori accademici statunitensi per aiutare a gestire la grave crisi sanitaria pubblica.

Un modello di ricerca che si pone in contrasto con questo approccio abituale è l’Operazione Warp Speed, l’iniziativa federale per sviluppare e produrre vaccini contro il covid-19 lanciata nel maggio 2020. Sebbene l’Operazione Warp Speed ​​dipendesse dal settore privato, il governo ha preso una decisione ruolo fortemente interventista e di coordinamento, fissando un obiettivo ambizioso, decidendo quali progetti finanziare, assistendo allo sviluppo del vaccino, garantendo la disponibilità di capacità produttiva e condividendo la tecnologia con i ricercatori. 38 Questo sforzo ha sostenuto il rapido sviluppo di numerosi vaccini di successo e ha evidenziato il successo degli scienziati governativi nello sviluppo di tecniche innovative, quello che alcuni hanno chiamato il sottoriconosciuto “stato imprenditoriale”. 39 Ciò includeva in particolare il vaccino di Moderna, la cui produzione utilizzava una tecnica di stabilizzazione molecolare sviluppata dal NIH Vaccine Research Center.

Ciononostante, si è persa l’opportunità di ripensare al modo in cui il governo potrebbe collaborare con il settore privato per garantire il beneficio pubblico dell’innovazione scientifica finanziata con fondi pubblici. Crescono le preoccupazioni che l’incapacità del governo di affermare la proprietà e il controllo sui prodotti che ha contribuito a sviluppare possa esacerbare le disuguaglianze nell’accesso ai vaccini sia negli Stati Uniti che nei paesi a basso reddito. 40

Avanti così

L’esperienza statunitense della pandemia di Covid-19 ha rivelato che la mera esistenza di un bisogno sociale acuto non è sufficiente per determinare un cambiamento politico fondamentale. La storia, tuttavia, ha dimostrato che i progetti di trasformazione guidati dallo Stato che migliorano le condizioni di vita e correggono le ingiustizie possono essere realizzati quando i movimenti sociali esercitano pressioni. Ciò è stato vero per sviluppi cruciali della sanità pubblica come la costruzione di sistemi igienico-sanitari nell’Inghilterra della metà del XIX secolo, che avvenne come una concessione ai lavoratori organizzati nel contesto di visioni più radicali e redistributive della salute pubblica. 40 Più recentemente, gli insegnanti statunitensi si sono organizzati con successo per impedire un’ulteriore privatizzazione delle scuole in molti stati 41 ; queste campagne sono state rafforzate attraverso le loro alleanze con altre organizzazioni comunitarie, unificate da principi condivisi che spesso sono incentrati sulla giustizia razziale. 42 Inoltre, esempi internazionali tra cui il Vietnam, lo stato del Kerala in India e il Ruanda, ciascuno dei quali ha costruito o mantenuto robusti sistemi sanitari pubblici nonostante la mancanza delle risorse economiche dei paesi ad alto reddito, 21 mostrano che il declino della capacità statale non è inevitabile nel 21° secolo, ma sono piuttosto scelte politiche.

Le sfide politiche per costruire un solido sistema sanitario pubblico negli Stati Uniti sono formidabili e il compito è troppo grande perché il personale sanitario pubblico possa affrontarlo da solo. Il Covid-19 sarà seguito da altre pandemie e il crescente impatto del cambiamento climatico renderà probabilmente le crisi più frequenti. Sebbene il sottofinanziamento sia un obiettivo pronto per l’advocacy, queste sfide più ampie per ricostruire uno Stato svuotato offrono opportunità per nuove alleanze. Gli operatori sanitari hanno un ruolo importante nel definire le politiche e nell’educare il pubblico sulle cause dei problemi di governance apparentemente insolubili che minano la salute delle persone. Un punto di partenza è l’attenzione posta a limitare il radicamento dei consulenti aziendali e a proteggere la rete di sorveglianza sanitaria pubblica e di laboratori gestiti dal governo.

Messaggi chiave

• La risposta degli Stati Uniti alla pandemia di Covid-19 è stata ostacolata da tendenze politiche a lungo termine che favoriscono la privatizzazione, un governo limitato e un ruolo punitivo per i programmi statali
• Il razzismo contro i neri ha da tempo minato il sostegno politico alle funzioni statali che sono fondamentali per proteggere la salute pubblica e promuovere l’equità sanitaria
• La mancanza di leadership da parte del governo ha portato a un uso diffuso di consulenti gestionali per guidare la risposta della sanità pubblica con responsabilità limitata
• Il modello di ricerca sulla salute pubblica guidato dai ricercatori ha messo da parte i bisogni sociali e separato i ricercatori e coloro che lavorano negli enti pubblici
• Una minore dipendenza dai consulenti e maggiori risorse per la ricerca e la sorveglianza gestite dal governo aiuterebbero a garantire una migliore risposta alle crisi future

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