(AGENPARL) – gio 09 novembre 2023 PREMIO GIORNALISTICO INTERNAZIONALE
“CRISTIANA MATANO”
ASSOCIAZIONE ETS
IX EDIZIONE – LAMPEDUSA 7-8-9 LUGLIO 2024
MODULO DI PARTECIPAZIONE
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________
desidera concorrere al premio “Cristiana Matano” edizione 2024 con il servizio giornalistico dal
titolo __________________________________________________________________________________________
pubblicato o andato in onda su ______________________________________________________________
il ____________ /____________ /__________
A tal fine dichiara:
a) di essere nato/a ________________________________ Provincia ___________ il ____________________
b) di essere residente a _____________________________________________ Provincia _______________
in via ______________________________________________________________ CAP ____________________
Indirizzo mail _____________________________________________ Telefono _________________________
c) di essere iscritto/a all’Albo dei Giornalisti, elenco _____________________ N° Tessera ____________
d) di accettare integralmente il regolamento previsto dal bando di concorso
e) di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs n. 196/2003
Documentazione da allegare:
1. Fotocopia del documento d’identità in corso di validità
2. Fotocopia della tessera professionale
3. curriculum
4. copia del lavoro pubblicato con il quale si intende concorrere e/o i link necessari per visionarlo
Data _______________________
Firma _______________________________________________________
all’indirizzo “Associazione Occhiblu-Premio Cristiana Matano”, via Antonio Pigafetta 28 – 90123 Palermo, entro
e non oltre la data prevista indicata sul bando di concorso pubblicato sul sito http://www.occhibluonlus.com
INTERNATIONAL JOURNALISM AWARD
“CRISTIANA MATANO”
ASSOCIAZIONE ETS
IX EDITION – LAMPEDUSA 7-8-9 JULY 2024
REQUEST TO PARTICIPATE
I the undersigned ____________________________________________________________________________
declare to compete for the “Cristiana Matano” award, edition 2024, with the journalistic work
named ________________________________________________________________________________________
broadcasted or published on (name of the newspaper, tv, radio, website, press agency) ___________
_________________________________________________________ on (date) ________ /_________ /__________
I declare:
a) to be born in (city and country) ________________________________ ? on (date) ____________________
b) to be resident in (city) ______________________________________________________________________
address _______________________________________________________________________________________
e-mail ______________________________________________________ mobile _________________________
c) to be registered to the official Journalist Order _____________________ N° Card ____________
d) to accept the regulation in the competition announcement
e) to authorize the treatment of personal data according to the Italian Legislative Decree no. 196
dated 30/06/2003.
Documents to be attached:
1. Photocopy of the ID
2. Photocopy of the Press Card
3. curriculum
4. one copy of the work in competition and/or the link to see it
Date _______________________
Signature ____________________________________________________
Cristiana Matano”, via Antonio Pigafetta 28 – 90123 Palermo, Italy. The deadline is the one specified in the
competition announcement and on our website http://www.occhibluonlus.com