(AGENPARL) – mar 31 ottobre 2023 Allegato C
MODULO DICHIARAZIONE BAMBINI CON DISABILITA’ OSPITATI DURANTE IL CENTRO ESTIVO 2023
Al Comune di Senigallia
Ufficio Educazione/Formazione
60019 Senigallia (AN)
IlLa sottoscrittoa __________________________________in qualità di rappresentante legale dell’ente
gestore:___________________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________
il ______________________________
residente in ________________________________ Via ____________________________________________
DICHIARA
sotto la propria responsabilità ai sensi del DPR n° 445 del 28/12/2000 e s.m.i. di aver ospitato presso la
struttura/ente sopra riportata n._____ bambino/adolescente con disabilità ai sensi della L. 104/92, le cui
spese per il personale educativo necessario sono state totalmente a carico del soggetto gestore del servizio
ALLEGA
Documentazione comprovante le condizioni di disabilità del bambino
DICHIARA INOLTRE
che il bambino/adolescente ha frequentato il Centro Estivo anno 2023 nei seguenti periodi:
n. ____ bambino/adolescente: dal ___/____/_______/ al ____/____/_____/ per un totale di n. ________ore;
n. ____ bambino/adolescente: dal____/____/_______al ____/____/_____/_ per un totale di n. ________ore;
n. _____bambino/adolescente: dal ____/____/______al_____/_____/_____/ per un totale di n. ________ore;
n. _____bambino/adolescente: dal ____/____/______ al_____/_____/_____/ per un totale di n. _______ore;
n. ______bambino/adolescente: dal ____/____/______ al____/_____/_____/ per un totale di n. _______ore;
Senigallia, ____________________
Il/La Dichiarante
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